护理文书书写不规范原因分析及整改措施
伴随着新医院的建成，我们又兢兢业业地走过了一年。在医院领导和护理部领导下，在各科室的密切配合与支持下，本着“一切以病人为中心，一切为了病人”的服务宗旨，我科全体护理人员圆满地完成了今年的护理任务，取得了社会效益和经济效益双重丰收。现将工作总结如下：
一：改善服务态度，提高护理质量，以病人为中心，提倡人性化服务。
1、向手术患者进行满意度调查，收集病人信息，取得理解。信任与支持，满足病人的一切合理要求，为病人创造温馨舒适的手术环境，满意度达97%。
2、严格执行查对制度，手术安全核查制度，病人术前术后交接制度及护理操作规程，查找工作中的安全隐患，全年无差错术操作规程，防止院内感染，确保病人安全，手术切口感染率小于或者等于0.5%。
4、加强急救药品的管理，完好率达100%，组织全科护理人员进行急救流程的培训，定期考核，确保手术抢救的顺利完成。
5、深入开展整体护理，积极发挥责任护士的主观能动性，加强术前疏导，术中关爱，术后指导的服务理念，建立健全服务目标，自心每一个病人，当病人入手术室时，护士在手术室门口热情迎接，自我介绍，做好各项安抚工作，加强与病人沟通，减少病人对陌生环境的恐惧，增强对手术治疗的信心。护士长经常询问同事的工作技术，态度及病人的要求，对病人提出的意见和建议都能予以重视，及时解决。
二：完善了护理告知程序与各班职责。
1、加强“三基”训练，组织科室人员技术练兵，合格率达100%。
2、加强基础理论的学习，每月科室考核一次，合格率达100%。
3、加强继续教育，积极参加继教科组织的学习及医院组织的各类学习，并派出一名护士参加手术室专科护士培训，并取得合格证。
4、针对科室情况，制定出学习计划，提高护理专业水平。在工作中，安排经验丰富人员与年轻缺乏经验人员搭配，得到取长补短的作用。四：工作业绩。
三：节约成本，合理收费。
1、严格管理科室医疗和办公用品，减少浪费和耗材，定期进行医疗设备保养。
2、正确记录收费项目，确保了手术收费无误。
成绩尤如金秋累累的硕果，虽然美满，但都已悄悄落下，在品味成功的同时，我们也应该清醒地看到存在的不足：在管理意识上还要大胆创新，持之以恒;在人性化护理方面，手术病人的访视和健康教育还流于形式;;科室管理需进一步加强，各项医疗常规和规章制度需进一步完善并付诸于行动。
护理文书书写不规范原因分析及整改措施
外科于1月6日分科以来，遵循医院的服务宗旨，认真执行本年度护理工作计划，按医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准考核细则，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，持护理质量持续改进。现将20xx年上半年我科工作总结如下：
一、落实护理人才培养计划，提高护理人员业务素质
1.对全科护理人员每月进行专科知识学习。
2.每日晨间提问，内容为基础理论知识、院内感染知识和专科知识。
3.组织全科护士学习医院护理核心制度并进行了考核。
4.全科护理人员参加科内、医院组织的理论考试、技术操作考试，参加率100%，并取得优异的成绩。
二、规范礼仪和着装，改善服务流程，提高服务质量加强了“优质护理服务”，规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，加强基础护理，为病人提供各种生活上的便利，不断提高服务质量。
三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生每周护士会进行安全意识教育，查找工作中不安全因素提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，护理差错事故发生率为零。
四、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌的，能客观、真实、准确、及时、完整的放映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控。
五，加强基础护理及危重病人的护理，满足病人及家属的合理需求。
六、急救物品完好率达到100%，急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。
七、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程。
工作中还存在很多不足：一、基础护理不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒服。二、病房管理有待提高，病人自带物品、陪伴用物较多无地方存放。三、个别护士无菌观念不强，一次性无菌物品用后处理不及时。四、护理文书书写有漏项、漏记、内容缺乏连续性等缺陷。五、健康教育不够深入，缺乏动态连续性。
护理文书书写不规范原因分析及整改措施
从4月1日开展优质护理服务工作以来，有两个多月的时间，我们紧紧围绕护理部及科室工作计划，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为目标，以提高护理质量为主线。随着优质服务的顺利开展，我们从内心真正认识到优质服务的重要意义，把优质服务作为护士的天职和本分，用一种感恩的心态去对待每一位病人。把制度承诺从墙上“请”下来，让优质服务从文件中“走”出来，变被动服务为主动服务，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善护患关系。通过优质护理服务的开展更是加强了护士对待患者的责任心。只要在深入病房时，发现患者的生活上或是护理中有什么需要解决的问题，都会第一时间为患者及时处理，解决到位。但是、按《贵州省20xx年优质服务评价表》，很多都是我们医院现有条件下无法做到的，现在我把我们根据我院现有条件能做到，并且已经做到的优质服务情况进行汇报。
一、统一思想、提高认识、组织落实
医院及科室领导高度重视，反复强调推广优质护理服务的决心和重要性，让优质护理服务理念贯穿到每个护理人员具体工作中。我们坚持患者床头交接班，特别是肝血管瘤及高频治疗术后的病人，要求床头交接班。预防并发症发生，做好重症病人的护理。
利用业务学习时间和早交会，组织护理人员学习医院优质护理服务工作方案、护士条例、分级护理指导原则及内容和制度，基础护理服务
项目及技术服务和工作规范，优质护理服务的目标、内涵、宣传语。并制订医院优质护理服务考核评分表。
二、理清思路、切实落实各项工作
1、建立健全护理规章制度，工作规范，岗位职责。确保了护理基础质量和安全。
2、认真落实优质护理服务，发放满意度调查表，让病人及家属了解基础护理工作的内容，以便接受病人及社会的监督。
3、制定了护士分层级管理制度，按我院护理人员情况、患者病情、护理工作量的大小实行以病人为中心的人员组织结构和护理分工制度,每个护理人员按病人分工,责任到人。使护理工作真正做到为病人提供整体的、连续的、满足病人需求的护理服务。
4、改革护理排班模式：合理安排护士的排班，同时实行弹性排班，确保基础护理工作落到实处，保证护理工作的连续性和工作质量。
5、严格基础护理的落实：在做基础护理的同时融入了与病人沟通机会，了解病人需求，同时对病人做健康宣教，治疗指导、告知相关注意事项，既加强了基础护理，也增进了护患关系。
6、为落实专项护理管理制度和护理安全管理措施，加强临床护理，保证医疗安全，制订了一些安全标识，如：防坠床、防跌倒、药物过敏、高危药品标识等，制定患者入院风险评估表及评估单，减少不良事件的发生。
7、不定期对医院及病房的环境卫生和基础护理工作进行检查，查看入院病人，护士接待是否到位，并进行指导。存在问题，进行原因分析，提出改进措施。
三、积极开展优质护理服务和责任制整体护理
1、开展优质护理服务及责任制整体护理后，责任护士能够了解自己所管病人的诊断，病情、用药及辅助检查，能及时发现工作的不足，并及时纠正，避免了差错的'发生；基础护理做到位，晨晚间护理比以前好。
2、临床护士工作模式。落实责任护士负责制，包床到护，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化；定时巡视病人，认真执行床边交接班。护理工作受到病人及家属的好评，得到病人的认可。
四、建立监督机制，持续改进服务质量
1、每月开展公休座谈会一次，及时听取病人意见，发放满意度调查表，设立意见本及意见箱，公布医院监督电话。
2、开展十项便民服务措施。
五、认真落实各项规章制度，尤其是三查七对，提高护理质量，确保护理安全。
1、坚持查对制度，护士执行医嘱及进行各种治疗前，必须每班认真查对(处理者、执行者、夜班护士查对)，并记录。每天护士长总查对并记录；坚持患者床头交接班，特别是肝血管瘤及高频治疗术后的病人，要求床头交接班。加强患者身份识别的查对，住院病人按要求佩戴腕带并填写各种信息。
2、严格执行消毒隔离制度，护士熟练掌握各种消毒液的配置，紫外线灯管每天照射治疗室、抢救室一次，每周清洁紫外线灯管一次。每天用消毒液擦拭物表2次，并记录。晨间护理一床一巾一湿扫，出院病人进行终末消毒，对于医疗垃圾和生活垃圾按要求分类管理，严格交接登记。
3、为简化护理文件书写，根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，我们拟定了护理文书书写规范，采用焦点记录方法，记录客观真实，规范护理记录，如肝血管瘤术前术后护理记录。护理风险评估表，诺顿评分记录。实现了把时间还给护士，把护士还给病人的宗旨。
六、效果评价
1、在病人满意度调查中，住院病人满意度能够达到92%，门诊病人满意度能够达到92%。
2、优质护理服务考核评分达到94分以上。
七、存在的问题
虽然取得一定成绩，但还有不足；
1、护士宣教及健康指导做得不够到位、
2、个别护士责任心欠强。
3、护理服务不到位、主动性较差、沟通交流不及时等。
4、人力资源问题；护理人员对满足病人需要还有差距。
八、下一步工作计划
1、针对以上存在的问题开展培训。
2、护理人员与病人沟通技巧及主动性还要进一步提高。
3、加强“三基”基本理论、基本技能培训。
4、完成病人回访工作及病人出入院流程图。
5、进一步完善规章制度，提升各级人员的执行力。
6、继续落实基础护理，提升护理服务，确实做到“三贴近”贴近病人、贴近临床、贴近社会。
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